[업무문서] 산재보험유족보상장의비청구서
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작성일 20-12-07 10:41
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(앞 면)
민 원 서 류
산 업 재 해 보 상 보 험
유 족 보 상 ? 장 의 비 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재保險성립번호
②사업개시번호
③청구구분
□일시금 □연금 □장의비
사 망 근로자
④성 명
⑤ 주민등록번호
⑥직종
⑦주 소
□□□-□□□
☎
⑧채용연월일
년 월 일
⑨재해발생일시
년 월 일 시
⑩사 망 일시
년 월 일 시
⑪average(평균)임금(산정내역뒷면)
원 전
⑫재해원인(原因) 및 발생상황
(* 최초 유족급여 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
목 격 자
⑬성 명
⑭주민등록번호
⑮직 종
재해발생형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐?넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하?비래) 05 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) 06 감김?끼임(협착) 07 감전 08 화재?폭발?파열 09 고온?저온물체접촉 10 유해화학물질접촉 11 업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
청구인
(수급권자)
성 명
주민등록번호
주 소
관계
장해유무
청구액
일시금
연 금
장의비
수령희망은행 및 계좌번호
원
원
원
원
(예금주 : )
장제실행자
(비용부담자)
성 명
사망자와의 관계
장제실행일
. . .
장제실행 확인자
성 명
(서명 또는 날인)
※ 사업주가 장제를 실행하고, 사업주가 직접 청구하는 경우에만 유족급여수급권자(유족)가 본란에 확인합니다.
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상…(skip)
[업무문서] 산재보험유족보상장의비청구서
서식/기타
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순서
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.
