[업무문서] 국민연금자격확인청구서
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[별지 제7호서식]
결
재
파 트 장
팀 장
지 사 장
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오
처
리
조 회 필
입 력 필
확 인 필
처리기한
즉 시
자 격 확 인 청 구 서
확인청구자
성 명
주 민 등 록 번 호
청 구 인 의 현 재 자 격
-
□ 가입자 □ 가입자이었던 자
주소
우편번호□□□－□□□
전화
번호
자 격 확 인 청 구 내 역
자격확인청구사유
□ 자격취득신고누락 □ 자격취득 · 상실기간 일부누락 □ 가입자 종별변동
근무중인(하였던)
사 업 장
명 칭
사용자 성명
소 재 지
전 화 번 호
근무 및 신고
누 락 현 황
근 무 기 간
누 락 기 간
누 락 사 유
-
-
기타 참고사항
수 수 료
국민연금법 제14조제4항 및 동법시행규칙 제14조제1항의 규정에 없 음
의하여 위와 같이 자격확인청구를 합니다.
접 수 인
청 구 일 : . . .
청 구 인 : (서명 또는 인)
국 민 연 금 관 리 공 단 이 사 장 귀 하
99. 1. 28. 승인 (일반용지 60ｇ/㎡)
…(투비컨티뉴드 )
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